Data rejestracji wniosku: …………………………

Osoba rejestrująca wniosek: ………………………………………

WNIOSEK O POŻYCZKĘ

na rozwój działalności gospodarczej

(obowiązuje od dnia 06.03.2020 r.)

ze środków (zaznaczyć właściwe pole):

□ JEREMIE2	□ własnych Fundacji

DANE O WNIOSKODAWCY

Pełna nazwa Wnioskodawcy zgodnie z CEIDG/KRS
Adres siedziby/oddziału firmy
Telefon, fax
E-mail, strona www
Data rozpoczęcia działalności
Numer KRS
REGON
NIP
Forma rozliczeń z Urzędem Skarbowym:
pełna księgowość □	książka przychodów i rozchodów □	karta podatkowa □	ryczałt ewidencjonowany □
Wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT: □ TAK □ NIE

DANE DOTYCZĄCE POŻYCZKI

Wnioskowana kwota pożyczki: ____________________ zł,

(słownie złotych: ______________________________________________________)

Sposób wypłaty pożyczki: □ jednorazowo □ w transzach*/

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

/* Uwaga:

w przypadku transz wskazać ilość transz oraz planowane kwoty i terminy wypłat, uwzględniając przeznaczenie pożyczki wskazane w pkt 4;

wypłata kolejnej transzy następować będzie po uprzednim udokumentowaniu poniesionych wydatków kwalifikowanych w ramach wcześniej otrzymanych transz;

maksymalny termin na wypłatę całkowitej kwoty pożyczki wynosi 90 dni kalendarzowych od dnia zawarcia umowy pożyczki (bez względu na ilość transz);

Termin spłaty pożyczki: _____ miesięcy,

w tym okres karencji w spłacie kapitału: _____ miesięcy.

Przeznaczenie pożyczki:

Lp.	Wyszczególnienie wydatków kwalifikowanych	Szacunkowa całkowita wartość wydatków [brutto w zł]	Kwota z pożyczki w zł [netto/brutto/*]	Udział własny [brutto w zł]
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Razem:

*/ należy zaznaczyć właściwą opcję (netto/brutto) zgodnie z wyjaśnieniem poniżej:

w przypadku pożyczek ze środków JEREMIE2 wydatki są rozliczane w kwocie netto dla Wnioskodawcy będącego płatnikiem podatku VAT, natomiast dla Wnioskodawcy nie będącego płatnikiem podatku VAT wydatki mogą być rozliczane w kwocie brutto;

w przypadku pożyczek ze środków własnych Fundacji wydatki mogą być rozliczane w kwocie brutto bez względu na status Wnioskodawcy jako płatnika podatku VAT;

Okres rozliczenia wydatkowania środków z pożyczki:

□ 90 dni kalendarzowych od dnia wypłaty pełnej kwoty pożyczki,

□ _____ dni, uzasadnienie/*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*/ w przypadku pożyczek ze środków JEREMIE2 maksymalnie do 180 dni kalendarzowych jeżeli uzasadnia to charakter inwestycji;

Wnioskodawca utworzy nowe miejsca pracy dla: __________ osób /*, (w tym łączny wymiar nowych etatów __________).

*/ przez nowoutworzone miejsca pracy rozumie się etaty, które powstały w wyniku uzyskanego wsparcia jako bezpośredni skutek realizacji inwestycji i wynikają z uzyskanego wsparcia, są etatami w pełnym wymiarze czasu pracy powstałymi do 24 miesięcy od zawarcia umowy pożyczki, (prace sezonowe i niepełnowymiarowe należy przeliczyć na ekwiwalent pełnego czasu pracy);

Proponowane zabezpieczenie: weksel in blanco wraz z deklaracją wekslową oraz/*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

*/ należy wpisać:

w przypadku poręczenia osób fizycznych: imię i nazwisko poręczyciela, stan cywilny;

w przypadku przewłaszczenia/zastawu rejestrowego: nazwa/model pojazdu/maszyny/urządzenia, imię i nazwisko właściciela, rok produkcji, nr rejestracyjny/nr fabryczny, szacunkowa wartość;

w przypadku hipoteki: nr KW nieruchomości, imię i nazwisko właściciela, rodzaj, szacunkowa wartość;

w przypadku przelewu wierzytelności: nazwa kontrahenta, kwota i rodzaj wierzytelności;

w przypadku blokady środków finansowych: kwota środków finansowych, imię i nazwisko posiadacza;

Uwaga:

nieruchomości oraz środki trwałe przedstawione jako zabezpieczenie wnioskowanej pożyczki nie mogą być nabyte z udziałem środków pomocowych krajowych lub zagranicznych pochodzących z funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, innych funduszy lub programów Unii Europejskiej, a także z innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej.

PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Forma prawna firmy

osoba fizyczna □	spółka z o.o. □	spółka jawna □
spółka cywilna □	spółka akcyjna □	spółka komandytowa □
inna forma prawna (jaka?) □ …………………………………………………….

Właściciele / Udziałowcy / Akcjonariusze firmy

Imię i nazwisko / Nazwa firmy	% głosów, % udziałów oraz ich wartość

Udziały w innych podmiotach gospodarczych

Imię i nazwisko / Nazwa firmy	% głosów, % udziałów oraz ich wartość

Kwalifikacja przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów Załącznika nr I do Rozporządzenia Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. (tj. Dz. Urz. UE. L Nr 187 z dnia 26.06.2014, str.1 z późn. zm.)

Status przedsiębiorstwa (MŚP):

□ mikroprzedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR	□ małe przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR	□ średnie przedsiębiorstwo przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub całkowity bilans roczny nie przekracza 43 milionów EUR

Przedsiębiorstwo:

□ samodzielne	□ partnerskie	□ powiązane

Dane do określenia kategorii MŚP:

Dane do określenia kategorii MŚP	W okresie sprawozdawczym za drugi rok wstecz od ostatniego zatwierdzonego okresu sprawozdawczego (rok ………)	W okresie sprawozdawczym za pierwszy rok wstecz od ostatniego zatwierdzonego okresu sprawozdawczego (rok ………)	W ostatnim zatwierdzonym okresie sprawozdawczym (rok ………)
Wielkość zatrudnienia
Obroty ze sprzedaży netto (w tys. EUR)
Suma aktywów bilansu (w tys. EUR)

Zadłużenie wnioskodawcy na dzień składania wniosku o pożyczkę
(w tym: kredyt/pożyczka/leasing):

Nazwa instytucji	Rodzaj zobowiązania	Kwota zaciągniętego zobowiązania	Wysokość zobowiązania pozostała do spłaty	Data ostatecznej spłaty	Miesięczna rata

……………….……… (data)	…………………………………………………… (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

Oświadczenia obligatoryjne dla wszystkich Wnioskodawców.

Wnioskodawca oświadcza, że:

nie znajduje się w trudnej sytuacji w rozumieniu pkt 20 Wytycznych dotyczących pomocy państwa
na ratowanie i restrukturyzację przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji (tj. Dz. Urz. UE C 249/1 z 31 .07.2014 r.);

nie ciąży na nim obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem lub orzeczenia sądu krajowego lub unijnego;

jest mikro, małym lub średnim przedsiębiorstwem w rozumieniu przepisów Załącznika nr I Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r., uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne
z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art.107 i 108 Traktatu;

jest osobą fizyczną, osobą prawną, albo jednostką organizacyjną niebędącą osobą prawną, której właściwa ustawa przyznaje zdolność prawną;

nie podlega wykluczeniu z możliwości dostępu do środków publicznych na podstawie przepisów prawa
lub wykluczeniu takiemu nie podlegają osoby uprawnione do jego reprezentacji;

firma, którą reprezentuje, nie pozostaje pod zarządem komisarycznym, ani nie znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego oraz nie znajduje się w okresie restrukturyzacji przeprowadzonej z wykorzystaniem pomocy publicznej;

nie został prawomocnie skazany/a za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych;

zapoznał się „Regulaminem udzielania pożyczek ze środków będących w dyspozycji Zelowskiego Funduszu Przedsiębiorczości przy Fundacji Rozwoju Gminy Zelów” i znane mu są warunki uzyskania pożyczki oraz obowiązki, które z niego wynikają;

zobowiązuje się do przedłożenia Fundacji Rozwoju Gminy Zelów wszelkich informacji i dokumentów związanych z złożonym wnioskiem, w szczególności potwierdzających prawdziwość złożonych oświadczeń;

wszystkie informacje, które zawarł w niniejszym wniosku oraz dane zamieszczone w załączonych dokumentach są prawdziwe, co potwierdza własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z art. 297 § 1 Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).

……………….……… (data)	…………………………………………………… (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

Oświadczenia dodatkowe dla Wnioskodawcy o pożyczkę z JEREMIE2

Wnioskodawca oświadcza, że:

nie jest wykluczony, stosownie do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r.
w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (jeżeli przedsiębiorstwo ubiega się o pomoc de minimis);

najpóźniej w dniu zawarcia umowy pożyczki posiada w województwie łódzkim siedzibę lub oddział, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo stałe lub dodatkowe stałe miejsce prowadzenia działalności gospodarczej, zgodnie z wpisem do Centralnej Ewidencji i Informacji
o Działalności Gospodarczej. W przypadku, gdy Przedsiębiorca nie posiada ujawnionego w CEIDG stałego lub dodatkowego stałego miejsca wykonywania działalności gospodarczej, taki Przedsiębiorca może otrzymać wsparcie, pod warunkiem, że posiada adres zamieszkania na terenie województwa łódzkiego, co zostanie potwierdzone na podstawie wiarygodnych danych pochodzących np. ze składanych przez przedsiębiorcę deklaracji do Urzędu Skarbowego, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, lub złożonego wniosku o dokonanie wpisu do CEIDG, w których to dokumentach zostało ujawnione miejsce zamieszkania przedsiębiorcy;

nie jest podmiotem, w stosunku do którego Fundacja Rozwoju Gminy Zelów lub osoby upoważnione
do jej reprezentacji posiadają, tak bezpośrednio jak i pośrednio, jakiekolwiek powiązania, w tym
o charakterze majątkowym, kapitałowym, osobowym czy też faktycznym, które wpływają lub mogłyby potencjalnie wpływać na prawidłową realizację Operacji;

nie dojdzie do nakładania się finansowania przyznanego z EFSI, innych funduszy, programów, środków
i instrumentów Unii Europejskiej, a także innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej;

zobowiązuje się do ujawnienia wobec Fundacji Rozwoju Gminy Zelów, Instytucji Zarządzającej (Zarząd Województwa Łódzkiego), Instytucji Pośredniczącej (Centrum Obsługi Przedsiębiorcy), BGK, Komisji Europejskiej oraz wskazanych przez nich innych uprawnionych podmiotów, własnych danych dotyczących sytuacji finansowej oraz stanu zatrudnienia;

upoważnia Fundację Rozwoju Gminy Zelów i wyraża zgodę na przeprowadzenie przez Fundację Rozwoju Gminy Zelów, Instytucję Zarządzającą, Instytucję Pośredniczącą, BGK, Komisję Europejską oraz ich następców prawnych, audytorów, prawników i doradców lub inne uprawnione podmioty, badań skuteczności i efektywności wykorzystania środków objętych umową inwestycyjną;

płatności w ramach kosztów kwalifikowanych pożyczki, wyszczególnionych w niniejszym wniosku
nie nastąpią wcześniej niż w dniu wypłaty pożyczki;

projekt będący przedmiotem finansowania nie zostanie fizycznie zakończony lub w pełni wdrożony
na dzień podpisania umowy pożyczki.

……………….……… (data)	…………………………………………………… (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

Oświadczenia w zakresie gromadzenia, przetwarzania i udostępniania danych osobowych

Jako Wnioskodawca oświadczam, że:

w związku ze składanym wnioskiem o pożyczkę wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie moich danych osobowych, w tym danych objętych tajemnicą bankową, przez Fundację Rozwoju Gminy Zelów oraz instytucje, z których pochodzą środki na udzielenie pożyczki, lub inną wskazaną przez te instytucje osobę, zgodnie z Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018, poz. 1000), wraz z dokumentami wykonawczymi, oraz przepisami Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016 r., s.1 z późn. zm.) oraz ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 2357). Niniejsza zgoda jest dobrowolna ale niezbędna do wnioskowania o udzielenie pożyczki i ewentualnie do zawarcia i realizacji umowy pożyczki.

Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się z obowiązującą Klauzulą informacyjną FRGZ (RODO) i - w przypadku wnioskowania o pożyczkę ze środków JEREMIE2 – z obowiązującą Klauzulą informacyjną JEREMIE2.

……………….……… (data)	…………………………………………………… (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

Ponadto oświadczam, że:

wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych na potrzeby działalności Fundacji oraz w celu przesyłania lub przedstawiania mi przez Fundację informacji marketingowych lub handlowych o usługach lub ofertach:

□ Fundacji,

□ innych podmiotów oferowanych za pośrednictwem Fundacji.

Niniejsza zgoda dotyczy przesyłania informacji tradycyjną pocztą, doręczania ich osobiście lub przesyłania za pomocą wszelkich środków komunikacji elektronicznej lub bezpośredniego porozumiewania się
na odległość, m.in. adresów poczty elektronicznej, telefonu(ów), wizjofonów, wiadomości SMS/MMS.

Niniejsza zgoda jest dobrowolna i upoważnia do przetwarzania danych osobowych od chwili jej podpisania do chwili cofnięcia zgody.

……………….……… (data)	…………………………………………………… (pieczęć i podpis Wnioskodawcy)

LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O POŻYCZKĘ	Potwierdzenie dołączenia
I. Dokumenty potwierdzające legalność i zakres prowadzonej działalności:
Aktualny wydruk z rejestru CEIDG lub KRS celem potwierdzenia rejestracji działalności gospodarczej.
Umowa/statut spółki (jeśli dotyczy) – obowiązujący tekst jednolity, ewentualnie tekst pierwotny wraz ze wszystkimi aneksami. Jeżeli w okresie od dnia dostarczenia dokumentu do dnia podpisania umowy pożyczki treść umowy/statutu ulegnie zmianie, Wnioskodawca zobowiązuje się do poinformowania o tym Fundacji i dostarczenia zmienionego tekstu umowy/statutu przed podpisaniem umowy pożyczki.
Uchwała zgromadzenia wspólników, dotycząca zgody na zaciąganie zobowiązań finansowych wobec Fundacji Rozwoju Gminy Zelów (jeśli dotyczy) - może zostać dostarczona przed podpisaniem umowy pożyczki.
Aktualny wydruk z rejestru REGON.
Zaświadczenie/Oświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami podatkowymi wobec Urzędu Skarbowego (w przypadku spółki cywilnej oraz spółki osobowej dotyczy zarówno spółki jak i wspólników). W przypadku złożenia do wniosku oświadczenia, stosowne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego należy dostarczyć przed podpisaniem umowy pożyczki. Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty jego wystawienia i musi być aktualne na dzień rejestracji wniosku lub podpisania umowy pożyczki.	□ zaświadczenie □ oświadczenie
Zaświadczenie/Oświadczenie o niezaleganiu ze składkami wobec ZUS/KRUS (w przypadku spółki cywilnej oraz spółki osobowej dotyczy zarówno spółki jak i wspólników). W przypadku złożenia do wniosku oświadczenia, stosowne zaświadczenie z ZUS/KRUS należy dostarczyć przed podpisaniem umowy pożyczki. Zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty jego wystawienia i musi być aktualne na dzień rejestracji wniosku lub podpisania umowy pożyczki.	□ zaświadczenie □ oświadczenie
Dokumenty potwierdzające posiadanie bieżącego rachunku bankowego firmowego - mogą zostać dostarczone przed podpisaniem umowy pożyczki.
II. Opis przedsięwzięcia będącego przedmiotem pożyczki wraz z informacją o sytuacji ekonomiczno-finansowej pożyczkobiorcy.
Biznes Plan przedsięwzięcia opracowany według obowiązującego w Funduszu wzoru, wraz z analizą ekonomiczno-finansową.
Osobisty kwestionariusz wnioskodawcy
Tabela prowizji i opłat.
Upoważnienie do wystąpienia i uzyskania z InfoMonitora Biura Informacji Gospodarczej S.A. informacji o ewentualnych zobowiązaniach.
Dokumenty księgowe: uproszczona ewidencja przychodów: wydruki zbiorcze z księgi przychodów i rozchodów, ewidencja środków trwałych, tabele amortyzacyjne,
pełna księgowość: bilans, rachunek zysków i strat, sprawozdanie statystyczne F-01 (w przypadku, gdy Wnioskodawca jest zobowiązany do składania takiego sprawozdania).
Deklaracja podatkowa za ostatni rok.
Dokumenty określające prawa do lokalu (nieruchomości), w którym prowadzona jest (będzie) działalność gospodarcza - tytuł prawny do lokalu (od właściciela), umowa najmu lub dzierżawy (może być umowa przedwstępna), umowa użyczenia.
Dokumenty potwierdzające możliwość prowadzenia działalności gospodarczej w budynku/lokalu (odbiór techniczny, dopuszczenie do użytkowania, spełnianie wymogów SANEPIDU i innych instytucji, niezbędne uzgodnienia).
Umowy z dostawcami bądź odbiorcami (o ile są) - mogą być przedwstępne.
Kosztorys prac budowlanych (w przypadku projektu polegającego na budowie, rozbudowie, modernizacji, remoncie nieruchomości)
Prawomocne pozwolenie na budowę (w przypadku projektów obejmujących swoim zakresem inwestycje budowlane, które takiego pozwolenia wymagają) - może zostać dostarczone przed podpisaniem umowy pożyczki.

III. Dokumenty związane z prawnym zabezpieczeniem pożyczki
Oświadczenia majątkowe poręczycieli
Zaświadczenia współmałżonka wnioskodawcy oraz poręczycieli o uzyskiwanych dochodach w przypadku osób zatrudnionych - zaświadczenie z zakładu pracy, w przypadku emerytów/rencistów - decyzja o przyznaniu/waloryzacji emerytury/renty, potwierdzenie ostatniego wpływu świadczenia, w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą: wydruk z rejestru CEIDG lub KRS, wydruk z rejestru REGON, Umowa/statut spółki - jeśli dotyczy, Uchwała zgromadzenia wspólników, dotycząca zgody na udzielenie poręczenia wobec Fundacji Rozwoju Gminy Zelów (jeśli dotyczy) - może zostać dostarczona przed podpisaniem umowy pożyczki, deklaracja podatkowa za ostatni rok, zaświadczenie/oświadczenie o niezaleganiu ze zobowiązaniami podatkowymi wobec Urzędu Skarbowego oraz ze składkami wobec ZUS/KRUS (w przypadku gdy poręczyciel jest wspólnikiem w spółce cywilnej oraz spółce osobowej należy przedstawić zaświadczenie wystawione dla osoby fizycznej jak i dla spółki); w przypadku złożenia do wniosku oświadczenia, stosowne zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i z ZUS/KRUS należy dostarczyć przed podpisaniem umowy pożyczki; zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od daty jego wystawienia i musi być aktualne na dzień rejestracji wniosku lub podpisania umowy pożyczki.
W przypadku hipoteki: odpis księgi wieczystej (oryginał lub potwierdzona za zgodność kserokopia lub aktualny wydruk ze strony internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości), wypis z rejestrów gruntów/budynków, ewentualnie inne dokumenty potwierdzające własność i stan prawny nieruchomości (np. akt notarialny), ubezpieczenie majątkowe (w przypadku braku posiadania polisy ubezpieczeniowej dopuszcza się możliwość jej przedstawienia przed podpisaniem umowy pożyczki).
W przypadku przewłaszczenia rzeczy ruchomych: pojazdy mechaniczne: potwierdzona za zgodność kserokopia dowodu rejestracyjnego i polisy AC (w przypadku braku posiadania polisy AC dopuszcza się możliwość jej przedstawienia przed podpisaniem umowy pożyczki
maszyny i urządzenia: potwierdzona za zgodność kserokopia dokumentów określających prawo własności maszyny/urządzenia oraz ubezpieczenie majątkowe (w przypadku braku posiadania polisy ubezpieczeniowej dopuszcza się możliwość jej przedstawienia przed podpisaniem umowy pożyczki).
W przypadku zastawu rejestrowego: dokumenty wymienione w pkt 4.a lub 4.b wraz z oświadczeniem potwierdzającym, że proponowany przedmiot zabezpieczenia pożyczki nie jest już wpisany w Rejestrze Zastawów. Stosowne zaświadczenie z Centralnej Informacji o Zastawach Rejestrowych należy dostarczyć przed podpisaniem umowy pożyczki. Zaświadczenie jest ważne przez okres 7 dni od daty jego wystawienia i musi być aktualne na dzień podpisania umowy pożyczki.
W przypadku blokady środków finansowych na lokacie bankowej: zgoda posiadacza lokaty oraz ewentualnych pełnomocników na ustanowienie blokady, umowa lokaty oraz potwierdzenie z banku o wysokości zgromadzonych środków.
W przypadku cesji z praw wierzytelności: potwierdzona za zgodność kserokopia umowy świadcząca o istnieniu wierzytelności, informacja wierzyciela określająca bieżącą wartość należności wynikających z realizacji umowy z wierzycielem.
8. Inne dokumenty dotyczące proponowanego zabezpieczenia (określić jakie) …………………………………………………………………………………………….……
Inne wymagane dokumenty:
Oświadczenie wnioskodawcy o nienakładaniu się finansowania/dofinansowania - dotyczy pożyczek z JEREMIE2; Formularz informacji de minimis (przy ubieganiu się przez przedsiębiorcę o pożyczkę z JEREMIE 2 na warunkach pomocy de minimis); Oświadczenie o otrzymanej pomocy de minimis (przy ubieganiu się przez przedsiębiorcę o pożyczkę z JEREMIE 2 na warunkach pomocy de minimis) Karta preferencji JEREMIE2 – dotyczy pożyczek z JEREMIE2.	□ □ □ □

Fundacja Rozwoju Gminy Zelów ma prawo wymagać od Wnioskodawcy przedłożenia dodatkowych dokumentów, w stosunku
do przedstawionych na powyższej liście, jeżeli uzna, że jest to niezbędne dla dokonania oceny danego wniosku lub podpisania umowy pożyczki, a w szczególności w przypadku posiadanego zadłużenia:

opinie/informacje/zaświadczenie z banków i innych instytucji finansowych - gdy zaciągnięte zobowiązanie jest równe lub większe niż 50 tys. zł; dokument powinien przynajmniej zawierać następujące informacje: pozostałą do spłaty kwotę zobowiązania, terminowość spłat, informacje o ewentualnych opóźnieniach w spłatach,

w pozostałych przypadkach - opinie/informacje/zaświadczenia z banków i innych instytucji finansowych lub umowa kredytu/pożyczki, harmonogram spłat, wyciągi bankowe dokumentujące spłatę min. 6 ostatnich rat.

…………………………….……… (data przyjęcia wniosku i załączników)	…………………………………………………… (imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek)